תרשים מס' 2
שיעורי הצלחה של רקומפרסיה רטובה מתוך פרסומים או מסמכים מפורטים של טיפולים ברחבי העולם המציגים מגמה זהה לנתונים בשרטוט 1. המובהקות הנמוכה יותר של תוצאה אסימפטומטית בהשואה לתוצאות המצביעות על שיפור בסט הנתונים השני עשוייה לשקף הטייה במקור. איסוף הנתונים ממקורות שרובם מכונים היפרבאריים עליהם פנו צוללים נפגעים לטיפול המשך או ליעוץ לאחר טיפול ברקומפרסיה רטובה 16% מהמקרים שתועדו בשרטוט 2. פנו למכון לרפואה היפרבארית בעוד רק 3% מהמקרים בסט הנתונים הראשון. וככל הנראה קיים בו דיווח חסר על העלמות מוחלטת של תסמינים נצפים. אין לראות באבחנות אלו תמיכה בנוהל טיפול ברקומפרסיה רטובה באויר בלבד, הייתרון בנשימת חמצן טהור (בין אם מתחת פני המים מעליהם ובתא לחץ) ברור ובלתי שנוי במחלוקת במונחים של תיאוריה פיזיולוגית וממצאים אמפיריים. עם זאת הנתונים המוצגים בשרטוטים עומדים בסטירה לטענה רווחת הגורסת כי טיפול ברקומפרסיה בנפגע עם סימנים או תסמינים קלים של פגיעת דקומפרסיה יגרום להחמרת הפגיעה. אם הסימפטומים הראשוניים חמורים התוצאה בד"כ חמורה עוד יותר (11)
מהיכן נובעת התנגדות הגורפת לקפיצות העומק air "spike" הנכללות בשיטת הטיפול ההוואית אם אינה מבוססת על נסיון אמפירי ? הסיכון אשר מוזכר ברוב המקרים בהקשר לשיטה זו הוא זה הוא טעינת יתר של חנקן ברקמות בעת נשימת אויר בלחץ גבוה. טענה זו שעל פניה נראית כבלתי ניתנת להפרכה מבוססת על מקובלה בתחום תאוריית הדקומפרסיה לפיה פגיעת הדקומפרסיה והופעתה יכולים להיות מוסברים בדיוק רב בהתבסס על רקמות היפותטיות המייצגות רמות של מתח גז המומס בככל חלקי הגוף. כל מומחה לרפואה היפרבארית יאלץ אם זאת להודות שמודלים אלו אינם מסבירים באופן מלא את מחלת הדקומפרסיה. גישות חדשות לטיפול בDCI מכירות בהשפעתם של גורמים נוספים כגון ההתנהגות הפיסיקאלית של בועות גז בתמיסת נוזל ותגובות ביוכימיות של הגוף (במיוחד המערכת החיסונית) להמצאותן של חסימות בכלי הדם.
תיאוריית הדקומפרסיה נמצאת עדיין בשלב בו יש צורך במחקר נוסף ברמה הבסיסית, דחיית שיטת הטיפול בקפיצות אויר / עומק על בסיס תיאורטי טהור נראית כבלתי נכונה והנסיון האמפירי מצביע על הצורך לשקול מחדש את השימוש בטכניקה זו.
פן נוסף בפרסומים על מתודולגיה של רקומפרסיה רטובה הדורש בחינה מחדש הוא מידת החשיפה של הצולל המטופל ללחץ חלקי גבוה של חמצן, נשימה של חמצן טהור בעומק של 9 מטרים פרושה נשימת חמצן בלחץ חלקי המתקרב לשתי אטמוספרות. בעוד שבטיפולים היפרבאריים קונונציונאלים לחץ חלקי זה מקובל הרי שביחס ללחצים החלקיים המקובלים בתחום הצלילה הטכנית (מקסימום 1.6 atm לחץ מקסימאלי ו 1.4 atm כלחץ עבודה) הוא נתפס כגבוה. במטרה למתן את השפעות הרעלת החמצן בעת טיפול רטוב מחייבים הפרסומים של כל השיטות שימוש במסיכת פנים מלאה. אמנם נכון שמסיכה כזו מצמצמת את סכנת הטביעה של מטופל כתוצאה מפירקוסים מתחת למים אך מצד שני זמינותן אינה גבוהה והשימוש בה ע"י נפגע שאינו מתורגל בכך יכול להעלות את דרגת החרדה בה הוא מצוי. בפועל טיפולי רקומפרסיה בחמצן ובעומק של 9 מטר יכולים להתבצע ואכן התבצעו בעבר גם ללא שימוש במסיכת פנים מלאה.
השיטה המוצעת לרקומפרסיה רטובה עבור צוללים טכניים.
בהמשך לשיקולים שהוצגו במאמר ותצפיות אישיות בנסיונות טיפול ברקומפרסיה, פיתחתי שיטה משלי לביצוע רקומפרסיה רטובה לשימושם של צוללים טכניים המבצעים פעילות באזורים ג"ג מרוחקים. תמצית המתודולוגיה מצורפת כנספח למאמר זה.
שיטה זו שונה מאחרות שפורסמו במספר דברים, ראשית היא כוללת פרק זמן בן 10 דקות שבו נושם המטופל חמצן טהור על פני המים, בפרק זמן זה מאפשר ביצוע הערכה וקבלת החלטה באם מתקיימים התנאים המאפשרים טיפול ברקומפרסיה ועצם ביצועו מהווה מבחן קצר לבדיקת האפשרות שדי יהיה בנשימת חמצן על פני המים על מנת להביא להעלמות תסמיני הפגיעה. לאחר פרק זמן זה ובהנחה כי התקבלה החלטה לבצע טיפול, ירד הצולל הנפגע לעומק של 7.5 מטרים תוך כדי נשימת חמצן טהור. עומק זה רדוד מאלו הנהוגים בשיטת אחרות בכוונה לצמצם את חשיפת הצולל לחמצן בלחץ חלקי גבוה מערך של 1.9 atm בשיטות האחרות, לרמה של כ 1.7 atm הקרובה יותר לאלו הנהוגות בצלילה טכנית. הייתרון הוא בהקטנת הסיכוי להתפתחות פירקוסים אצל הנפגע (חשוב במיוחד כשהטיפול מתבצע ללא מסיכת פנים מלאה), החיסרון הוא בהפחתת הלחץ הסביבתי ביחס לשיטות האחרות. הואיל ובמרבית המקרים הידועים הקלה בתסמינים הורגשה כבר בעומק של 3 מטרים, עומק חמצן של 7.5 מטרים מהווה פשרה טובה ביחסי עלות תועלת שבין הרקומפרסיה וסכנת הרעלת חמצן.
כמו בשיטה ההוואית גם זו כוללת אופציה לביצוע קפיצות עומק על אויר או (ועדיף) אויר מועשר EAN אך בשונה מהראשונה, כאן לא מתבצעת ההעמקה לפני שהנפגע בילה 10 דקות בעומק 7.5 מטר כשהוא נושם חמצן טהור וגם אז, רק במידה ולא חלה הקלה משמעותית בסימפטומים. הסיבה לדחיית ביצוע קפיצת העומק היא לאפשר זמן מספיק להעריך אם יש בה צורך. במידה ודי היה בנשימת חמצן טהור למשך 10 דקות בעומק של 7.5 מטר ע"מ להביא להקלה בתסמינים יש להמנע מהסיכון הכרוך בביצוע קפיצת עומק. אם לא הורגשה הקלה כזו הרי שנדרשת עוד רקומפרסיה ואז מתבצעת העמקה נוספת. בשיטה ההוואית מעמיקים תשעה מטרים מתחת לעומק בו נעלמים התסמינים, אחת הבעיות בשיטה זו היא שהעלמות התסמינים אינה בהכרח מיידית וכתוצאה מכך ייתכן כי יתבצעו קפיצות והעמקות מיותרות לפני שתתקבל החלטה להפסיק את טיפול הרקומפרסיה. השיטה המוצעת מחלקת את קפיצות העומק לשלבים בני 7.5 מטרים כשבכל שלב מוקדשות שתי הדקות הראשונות לבחינת הנפגע, כאשר התסמינים נעלמים בתוך שתי דקות בעומק מסויים לא מעמיקים מעבר לו, הנפגע יבלה שמונה דקות נוספות בעומק הנתון. כאשר התסמינים אינם נעלמים לאחר שתי דקות בעומק מקסימאלי של השיטה העומד על 38 מטרים, אין מעמיקים עוד ושוהים בעומק זה למשך שמונה הדקות הנותרות. בסיום 10 הדקות יעלה המטופל בחזרה לעומק 7.5 מטר בקצב עלייה איטי ויחזור לנשום חמצן טהור. הסיבה לסטייה מהשיטה ההוואית במתודולוגיה היא צמצום הסיכון בביצוע קפיצות עומק מיותרות. עוד חשוב לציין כי אין לבצע קפיצת עומק שאינה מגובה בכמות מספקת של חמצן לנשימה בעומק 7.5 מטרים ועל פני המים.
ללא קשר אם בוצעו קפיצות עומק או לאו בטיפול משך נשימת החמצן בלחץ חלקי גבוה שונה מזה שבשיטות האחרות ולאחר כל 20 דקות של נשימת חמצן טהור ינשום המטופל תערובת אויר מועשרת, משך ההפסקה הוא של חמש דקות. קהילת הצוללים הטכניים אימצה שיטה זו המייושמת בטיפול הפרבארי במטרה להפחית את הסיכון בהופעת עוויתות כתוצאה מחשיפת ייתר לחמצן. הפסקות אלו לא אומצו ע"י השיטת האחרות ככל הנראה מתוך חשש לטעינת יתר של חנקן במהלכן. אם זאת ולאור אחוז ההצלחה הגבוה בטיפולי הרקומפרסיה יחד עם העובדה שהסכנה בטעינת יתר של חנקן אינה מקטינה את הצורך שבהפסקות גם בטיפולי תא לחץ, נראה שביצוע הפסקות החמצן מוצדק במיוחד לאור הסיכון המוגבר של פגיעת עוויתות במהלך טיפול מתחת לפני המים.
לכל היותר, השיטה המתוארת כאן היא הפשטה של גישה אופטימאלית לטיפול בנפגעי DCI מתחת למים. הבעייה הייסודית אם כל נסיון לסטנדרטיזציה של שיטת רקומפרסיה הוא הצורך להתחשב במספר גדול של משתנים אשר יכולים להשפיע על ההחלטה באם לבצע את הטיפול. גם אם ניתן היה להתחשב בכל המשתנים, במקרים רבים כלל לא ברור כיצד כל אחד מהם צריך להשפיע על המתודולוגיה. למשל: האם הופעה של סימפטומים חריפים המעידים על פגיעה עצבית מחייבים ביצוע רקומפרסיה (למניעת פגיעות נאורולוגיות קבועות כתוצאה מההיפוקסיה ומוות של תאים) או שעדיף להמנע מהטיפול בשל סכנת הטביעה המוגברת?
זה הוא רק משתנה אחד מיני רבים שחייבים להשפיע על ההחלטה ואינם מובנים די צורכם. לסיכום, השיטה החדשה המוצעת, אינה מיועדת שלמש כתחליף לשיטות המקובלות אלה כאלטרנטיבה שתופעל ע"פ שיקול דעתם של צוללים טכניים מיומנים ובנסיבות המתאימות.
ציוד נדרש
1. כמות מספקת של חמצן טהור שניתן לספקו לנפגע מתחת לפני המים, בצורה של מיכל צלילה מותאם לחמצן, מערכת אספקה מעל פני הים, או מערכת סגורה (לצוללים שהוסמכו לצלול עמה!)
2. כמות מספקת של אויר, EAN או תערובות חמצן מדוללות אחרות שניתן לספקה לצולל מתחת לפני המים באמצעות מיכל, מקור אספקה עילי ו/או מערכת סגורה (למי שהוסמך לשימוש בה!)
3. חבל אנך מסומן במרווחים של שלושה מטרים, ושארכו 40 מטרים או העומק המקסימלי (הרדוד מבין שניהם.)
4. כלים לתקשורת בין הצולל המטופל מתחת פני המים וצוות התמיכה שמעליו
ציוד מומלץ
1.מסיכת פנים מלאה FFC או קסדת צלילה לשימוש הנפגע.
2.דרך לאבטח את הצולל הנפגע לאנך
שיטה
מייד עם זיהוי סימפטומים המשוייכים לפגיעת DCI
1.הנשמת הנפגע בחמצן טהור מעל פני המים למשך 10 דקות,
במהלכן מעקב על כיוון התפתחות התסמינים ושיקלול המשתנים המשפיעים על ההחלטה לבצע טיפול.
מרחק מתא לחץ, מצב הנפגע, חמצן טהור בכמות שתספיק לביצוע טיפול,
2. המצאות צוללי בטיחות לביצוע הטיפול, תנאי מזג האויר, שעה ביום וכיו"ב. יצרת קשר והתיעצות עם הגורם המפנה.
3. אם נדרש טיפול ברקומפרסיה רטובה (IWR) תסמיני הפגיעה אינם נעלמים במהלך 10 הדקות בהן נשם הנפגע חמצן מעל פני המים, יש להורידו לעומק 7.5 מטרים על חבל דקומפרסיה (אנך) ועם 100% חמצן למשך 10 דקות תחת השגחה של צולל מטפל הנמצא בקשר גם עם צוות התמיכה על פני המים.
4. תסמיני הפגיעה נעלמו לאחר 10 דקות על חמצן טהור בעומק 7.5 מטרים יש לשמור על עומק זה ועל הנפגע להמשיך ולנשום חמצן טהור למשך 90 דקות כאשר בכל 20 דקות מתבצעת הפסקה בת 5 דקות במהלכה נושם הנפגע אויר או תערובות עשירות אחרות EAN .
5. התסמינים אינם נעלמים או מחמירים במהלך 10 הדקות בהן ננשם חמצן בעומק 7.5 מטרים, מוחלף החמצן באויר או תערובת מתאימה, מתבצעת "קפיצת עומק" הנפגע מוצב בעומק של 15 מטרים ובמשך שתי הדקות הראשונות מתבצעת הערכה של מצבו ע"י המטפל, אם חלה הקלה בתסמינים נשאר המטופל בעומק זה למשך 8 דקות נוספות לאחר מכן מתבצעת עלייה בקצב של 1.5 מטר לעומק של 7.5 מטרים ובסיומה חוזרים על שלב 3 בטיפול.
6 . התסמינים אינם נעלמים או מחמירים לאחר שתי דקות ב 15 מטר יש לבצע "קפיצה" נוספת ל 22.5 מטרים ולחזור על התהליך ולבצע העמקות בנות 7.5 מטרים לאחר כל שתי דקות אבחון בעומק נתון, כל עוד לא חל שיפור בתסמיני הפגיעה או עד לעומק המקסימאלי המותר בטיפול, לאחר שהיה של 10 דקות בעומק 38 מטרים יש להתחיל עליה בקצב של 3 מטרים בדקה עד לעומק של 22.5 מטרים ומעליו להאט את קצב העליה ל 1.5 מטרים בדקה עד לעומק 7.5 מטרים ושם לחזור על שלב 3.
7. אם לאחר 90 דקות של נשימת חמצן טהור עם הפסקות אויר / אויר מועשר נעלמו התסמנים, יש להעלות את הנפגע לפני המים בקצב של 30 סנטימטר בדקה, עליו להמשיך לנשום חמצן על פני המים עד להגעת חילוץ, פיתוח תסמינים של הרעלת חמצן, או חלוף 3 שעות.
8. אם התסמינים אינם נעלמים או מחמירים לאחר 90 דקות של נשימת חמצן בעומק 7.5 מטרים יש להמשיך בנשימת החמצן במחזורים של 20 דקות שבינהם הפסקה בת 5 דקות בה ננשם אויר או תערובת מועשרת, עד לסיום כל אספקת הגז, הגעת חילוץ, הופעת תסמיני הרעלת חמצן, שינוי לרעה בתנאי הסביבה או הנפגע, העלמות התסמינים. העליה לפני המים תעשה בקצב של 30 סנטימטרים לדקה
למאמר באנגלית ולסימוכין: Rubicon Foundation
כיוונים לעתיד
הצעד החשוב ביותר ליישוב המחלוקת סביב הטיפול ברקומפרסיה רטובה (הצורך לדון בנושאים הנוגעים בטיפול בפרספקטיבה פתוחה ואובייקטיבית.) ננקט בסדנא זו. שרטוט מס' 3 מסכם את היעדים הניצבים בפנינו כעת. השאלה הראשונה היא האם יש בכלל לבצע טיפולי רקומפרסיה רטובה ללא קשר לנסיבות אם התשובה היא לא המחלוקת יושבה וכולנו יכולים ללכת הביתה. אם התשובה איננה כה חד משמעית הרי שהשאלה הבאה היא האם יש לבצע טיפולי רקומפרסיה בכל מצב בו מופיעים תסמיני פגיעת DCI , אם כן נותרת רק שאלת המתודולוגיה הספציפית. בהנחה שהתשובה שוב איננה כ"כ פשוטה הרי שהנושא לו נדרשת מירב תשומת הלב הוא הבהרת הנסיבות בהן יש או אין לבצע טיפול של רקומפרסיה רטובה.
תרשים מס' 3
תרשים זרימה המתאר את השאלות הקשורות לנושא הרקומפרסיה הרטובה ודורשות פתרון.
תהליך ההחלטות הנוגע לרקומפרסיה רטובה לעולם יהיה מורכב, השלב הראשון הוא להחליט מה הם המשתנים הרלוונטיים. חלק מהם מוזכרים בתרשים הזרימה (שרטוט 3) וללא ספק ישנם עוד משתנים רבים. השלב השני הוא לקבוע מה השפעתו של כל משתנה על תהליך קבלת ההחלטות . גישות התיאורטיות והאמפיריות לשילוב המשתנים הללו בתהליך קבלת ההחלטות לא יובילו לתשובה חד משמעית ומיטבית.
לכשתושג הבנה טובה יותר של התשתנים המשפיעים על טיפול הרקומפרסיה ניתן יהיה לעבור לשלב של קביעת מתודולוגיה, האם ישנה שיטה מועדפת אחת לכל הנסיבות או האם יש צורך להגדיר מס' שיטות טיפול כשהיישום של כל אחת מהן יתבצע בנסיבות מוגדרות או שיטה דינאמית אחת המשתנה לפי מס ' משתנים מוגדרים ועל בסיס כל מקרה לגופו. ע"מ להתקדם לקראת התשובות יש לנקות בצעדים אמפיריים ותיאורטיים בקונטקסט של טכניקות להתמודדות עם מצבי חירום.
לסיכום: מה הם הכיוונים אליהם יש לקחת את הנושא בטווח הרחוק, פרסום סטנדרטים יהווה צעד חשוב בכיוון הנכון אך לא יישב את כל המחלוקות סביב הנושא. בהתחשב במורכבות הטיפול, הערכת תסמיני הנפגע וחומרת מצבו ייתכן שקורס התמחות בביצוע רקומפרסיה יפותח ויועבר ע"י ארגוני צלילה ויסמיכו צוללים לבצעה. ייתכן שהצעד החשוב ביותר ושיש לנקוט בו מוקדם ככל הניתן הוא הקמת מאגר נתונים מרכזי לתיעוד מקרי רקומפרסיה . בטווח הארוך ובהנחה שיתגלו דפוסים בעלי מובהקות גבוהה, ניתן יהיה לפתח מודלים מתמטיים ואולי כאלו שישולבו במחשבי הצלילה. הדרך ליישוב הנושאים הנוגעים לרקומפרסיה רטובה ארוכה, ונראה כי רק התחלנו להתקדם בה
רקומפרסיה רטובה
מאת ריצ'ארד פייל, תרגם לעברית דן אשכנזי
תמצית
במקביל להתפתחות הענף המכונה "צלילה טכנית" בקרב צוללים ספורטיביים, גדל הפוטנציאל למחלת הדקופרסיה ((DCI בקרב אוכלוסיה זו ויחד עמו גם העניין בתחום הרקומפרסיה הרטובה IWR)). רבים מהנימוקים המועלים תדיר כנגד השימוש בנוהל זה (העדר יכולת לספק חמצן לצולל במים, סכנה של תסמיני הרעלת חמצן (פירכוסים), מורכבות נהלי ביצוע דקומפרסיה במים, העדר סיוע לוגיסטי מתאים, סכנת היפוטרמיה ועוד.) נשללים או שהינם בעלי השלחות פחותות כשהדבר נוגע לצוללים טכניים אשר מתמודדים באופן שוטף עם סוגיות אלו. השילוב בין הפוטנציאל הגבוה להזדקקות לרקומפרסיה רטובה מחד וההכשרה להתמודד עם נהליה מאידך, הופך את הצוללים הטכניים למועמדים אידאליים לביצועה כשהנסיבות מכתיבות זאת. בהתחשב בנהלי הצלילה הטכנית הנפוצים ניתן אף לשכלל שיטות קיימות ומתועדות לביצוע רקומפרסיה רטובה. מאמר זה מציע שיטה חדשה לביצוע רקומפרסיה רטובה, שיטה המיועדת ומותאמת לאוכלוסיית הצוללים טכניים. למרות שעיקר הדיון בנושא עוסק כיום בשאלה האם רקומפרסיה רטובה מהווה מענה הולם למחלת הדקומפרסיה ואם כן אילו מן השיטות המוכרות נותנות את המענה האופטימאלי, יש (לדעת המחבר*) מקום לדיון נרחב יותר (ואולי גם סטנדרטיזציה) בפן המורכב יותר של הרקומפרסיה הרטובה ז"א כיצד להחליט אם מצב נתון מחייב או מצדיק את ביצועה.
הקדמה
הדבר היחיד שאינו שנוי במחלוקת בנושא הרקומפרסיה הרטובה IWR היא העובדה שהנושא כולו שנוי במחלוקת קשה ( רקומפרסיה רטובה IWR מוגדרת במאמר זה כ "כל נסיון לטפל ב' או להקל על, תסמינים החשודים כתסמיני מחלת הדקומפרסיה (DCI) ע"י החזרת הצולל הנפגע למים" – ומובדלת ממקרים של דקומפרסיה שהופסקה או כזו שבה לא הושלמו כל החניות כמתוכנן ובהם חזר הצולל למים להשלים את תהליך הדקומפרסיה לפני הופעתם של תסמיני המחלה) היקף המחלוקת סביב הנושא אינו מפתיע בהתחשב בכך שהטיפול ברקומפרסיה הרטובה כלל אינו נתמך לא ע"י תיאורית הדקומפרסיה המקובלת ולא נתוני מחקר קליני בנוסף מחייב הטיפול חשיפה של צולל הסובל ממחלה מגבילה ושאינה מובנת כל צרכה, לסביבה "עויינת" ושאינה ברת שליטה. קיימים רק מאמרים בודדים במסגרת פרסומים אקדמיים הכוללים דיון מעמיק בנושא הרקומפרסיה הרטובה, רובם מגיעים מאוסטרליה ומהוואי.(1-6) קומץ נוסף של מאמרים (7-10) כולל דיון קצר ברקומפרסיה הרטובה אך רוב הסימוכים כלליים וההתיחסות בהם לנושא של טיפול במחלת הדקומפרסיה מוגבל לפיסקאות בודדות. (11-13)
במהלך העושר האחרון הולך וגדל מספר הצוללים (שאינם צוללים מסחריים / צבאיים) המבצעים צלילות בתערובות גזים אלטרנטיביות ( אויר מועשר nitrox, חמצן טהור, heliox, trimix) צלילות בפרופילים המכתיבים חניות דקומפרסיה משמעותיות. תחת ההגדרה הכוללת "צלילה טכנית" תחום מתרחב זה של הצלילה הספורטיבית הוליד מספר ארגונים, ועידות בי"ל שנתיות, הביא לפרסום של ספרים, ירחונים ומספר רב של מאמרים פופולריים ופופולריים למחצה. ( מאמרים שאינם אקדמיים*) ביצוע צלילות בעלות פרופילים "קיצוניים" יחסית והידרשות לנהלי דקומפרסייה נסיוניים במהותם מציבים את הצוללים הטכניים ברמת סיכון גבוהה ללקות במחלת הדקומפרסיה ולפיכך נוצרה בקרב קבוצת צוללים זו מודעות לעובדה שעליהם להיות מוכנים להתמודד עם המחלה. מודעות זו הובילה לעניין מוגבר בטיפולי הרקומפרסיה הרטובה והנושא עלה בכנסים בי"ל ובסידרה של מאמרים. (15-18)
כפי שצויין ע"י פייל ויאנגבלד (19,20) בשורש המחלוקת האופפת את הטיפול ברקומפרסיה רטובה נעוץ הקונפליקט בין תיאוריה ופרקטיקה, רשימת הסיבות התיאורטיות בגללן נפסל הטיפול בעבר, ארוכה וכוללת את הסיכונים שבטעינת חנקן נוספת ברקמות ( טיפול בו ננשם אויר ו/או אויר מועשר nitrox) הרעלת חמצן (בנשימת 100% חמצן) סכנת טביעה, העדר פיקוח, סיכון לצוללים המגישים את הטיפול, שיקולי היפוטרמיה, תנאי סביבה (זרם וגלים) סכנה פוטנציאלית מהחי הימי, פגיעה ביכולתם של הצולל הפגוע והמפקחים על הטיפול להעריך את התפתחות התסמינים במהלכו. שני שיקולים תיאורטיים תומכים בביצוע הטיפול, הראשון הוא הייתרון הברור של רקומפרסיה מיידית על גדילת הבועיות והשני נובע מנשימת חמצן טהור בלחץ חלקי גבוה אשר יכולה לסייע בחלק מהמקרים במניעה או היפוך היפוקסיה ברקמות כתוצאה ממחלת הדקומפרסיה, תופעה הנובעת מחסימות בכלי הדם. אל מול שלל החסרונות התיאורטיים של הטיפול ברקומפרסיה עומד אחוז הצלחה גבוה של טיפולי רקומפרסיה אשר בוצעו בפועל (1,4,19,20 ומאמר זה).
שלוש מטרות למאמר זה, הראשונה לסקור את נהלי הצלילה הטכנית בקונטקסט של טיפול ברקומפרסיה רטובה, השניה לבחון שיטות קיימות וידועות של רקומפרסיה רטובה ולהציע שיטה חדשה המיועדת לצוללים טכניים ומשלבת בין שיטות רקומפרסיה מוכרות ונהלי צלילה טכנית, השלישית דיון בכיוונים העתידיים לשיכלול נהלי ביצוע הרקומפרסיה הרטובה.
סקירה של נהלי הצלילה הטכנית
בנוסף להיותם חשופים יותר לסכנות מחלת הדקומפרסיה (בשל ביצוע פרופילי צלילה קיצוניים) צוללים טכניים הם ככל הנראה המוכשרים והמתאימים ביותר להתנסות בטיפול. המודעות הגבוהה של קבוצה זו לפיסיקה ולפיזיולוגיה של הצלילה בכלל ולמחלת הדקומפרסיה והרעלת החמצן בפרט והכרות של נהלים המתייחסים ל רקומפרסיה רטובה, לרבות: נשימה של תערובות עשירות בחמצן מתחת לפני המים, נהלי דקומפרסיה, צלילות ארוכות, נסיון בשימוש בחליפות המספקות הגנה טרמאלית. יתרה מזאת במקרים רבים מגובה הצלילה הטכנית בצוותי תמיכה מאומנים ומנוסים בהתמודדות במצבי חירום.
דקומפרסיה וחמצן
נשימה של חמצן טהור במהלך הדקומפרסיה ובעומק של 20 ft 6 מטרים שהנה נוהל מקובל בצלילה טכנית מהווה את אחד המרכיבים המשמעותיים בהקשר של רקומפרסיה רטובה שכן כל שיטות הרקומפרסיה הידועות משלבות נשימה של חמצן טהור מתחת לפני המים. הואיל וזהו נוהל שכיח ומקובל בקרב מרבית הצוללים הטכניים הרי שבנוסף לעובדה שהם מתורגלים בו, בד"כ עומדים לרשותם מיכלים ווסתים נקיים ומוכנים לשימוש ובמקרים מסויימים אף מקור גז הממוקם מעל פני המים ומיועד לשימוש בתחנת הדקו'. במקרים רבים עומדת לרשות הצוללים כמות גז העולה בהרבה על זו הנדרשת לביצוע הצלילה עובדה המבטלת ביקורת שכיחה הגורסת את ההפך. עם זאת מהשימוש בחמצן לביצוע דקומפרסיה נובע חסרון משמעותי אחד בהקשר לביצוע טיפול רקומפרסיה, העובדה שהצולל יהיה פגיע יותר לסכנת הרעלת חמצן במידה ויזדקק לטיפול לאחר שנחשף כבר לגז במהלך ביצוע הדקומפרסיה.
אויר מועשר nitrox
נוהג שכיח בצלילה טכנית הוא השימוש באויר מועשר למרות שהשימוש הנפוץ של תערובות אלו הוא בצלילות רדודות יחסית שאינן מחייבות דקומפרסיה, תערובות של אויר מועשר בדרגות שונות משמשות בצלילות דקומפרסיה ארוכות, בהרבה מקרים תערובת של 80% חמצן ו 20% חנקן ( 80 EAN ) משמשת תחליף לנשימת חמצן טהור בשלבי הדקומפרסיה האחרונים. יש מקום לבחינת השימוש בתערובת כזו לטיפול רקומפרסיה כשייתרונה הבולט הוא בהפחתת הסיכון שבהרעלת חמצן או לחילופין אפשרות לביצוע הטיפול בעומק רב יותר. חסרונה נובע מהחנקן המפחית את אפקט עקומת ה off gasing ברקמת הנאדיות (עדיין כמות החנקן פחותה מזו שבנשימת אויר בגובה פני הים) תערובות נוספות הזמינות בד"כ בעת ביצוע צלילות טכניות ( EAN-50 EAN-40 EAN-36 ) עשוייות לשמש כגז נשימה במהלך depth spikes המתבצעים בחלק משיטות הרקומפרסיה. בכל מקרה בהעדר חמצן טהור תערובות אויר מועשר עדיפות על נשימת אויר ע"י נפגע מחלת דקומפרסיה בין אם מתבצע טיפול רקומפרסיה ובין אם לאו.
הליום
בביצוע צלילות עמוקות יחסית (> 50 מטר) צוללים טכניים עושים שימוש בהליום בתערובות הנשימה, בצורה של heliox (תערובת פחות שכיחה) או trimix (הליום חנקן חמצן הנפוצה יותר). לתערובות אלו עשויות להיות מספר השפעות ישירות ועקיפות על ביצוע רקומפרסיה. לדוגמא, תסמיני מחלת הדקומפרסיה עשויים להיות שונים בעקבות צלילה עם הליום בהשואה לתסמינים בעקבות צלילה עם אויר או תערובות מבוססות חנקן. (תסמינים נאורולוגיים מול תסמיני כאב, או אופן הופעת התסמינים) לעובדה זו עשוייה להיות השפעה על חשיבות המיידיות בביצוע רקומפרסיה ועל שיקולי עלות/ תועלת בשילוב deep °spikes° במהלך טיפול לאחר צלילת עומק שנעשה בה שימוש בתערובות הליום. (חסרונות הdeep °spike° בעת נשימת אויר או תערובות אויר מועשר יפחתו עם המרכיב העיקרי של הגז העודף ברקמות הנפגע יהיה הליום. מעבר לכך ישנן אינדיקציות לכך שלטיפול תוך שימוש בתערובת נשימה מבוססת הליום ישנם ייתרונות ע"פ תערובות מבוססות חנקן.(22) אם זאת תפקיד ההליום בהקשר לטיפול ברקומפרסיה אינו ברור די צרכו.
מערכות ממחזרות נשימה Rebreathers
אם כי עדיין נדירות בקרב צוללים אזרחיים, מערכות סגורות צוברות פופולריות ובמיוחד בקרב צוללים טכניים (23-37). ככל שמערכות אלו המציעות ניצולת גז טובה יותר יהפכו לנפוצות כך יתרחב השימוש בהן ביישום טיפולי רקומפרסיה. חסרונן העיקרי של כל סוגי מערכות ממחזרות הנשימה הוא במורכבותן, פוטנציאל הכשל הרחב הנגזר ממורכבות זו ( לדוגמא: הצפת מיכל החומר הסופח - Co2) והצורך בהכשרה ייעודית לשימוש בהן.
מערכות ממחזרות נשימה – חמצן
המערכות הבסיסיות ביותר הינן המערכות הסגורות לחמצן והשימוש בהן נפוץ בעיקר בקרב צבאות שונים ברחבי העולם. מעערכות אלו מספקות לצולל חמצן טהור המסונן במיכל של חומר סופח Co2 ובמעגל נשימה סגור. צריכת החמצן נקבעת ע"י המערכת המטאבולית של הצולל . רק כמות מזערית מהגז מתבזבזת ולכן כמות קטנה יחסית יכולה להספיק לצולל למשך זמן רב. מערכות סגורות על חמצן יכולות להוות כלי אידיאלי לשימוש בשיטת הטיפול האוסטרלית ברקומפרסיה בשל העובדה שהן מאפשרות להאריך בצורה ניכרת את משך שהיית המטופל מתחת לפני המים תוך שימוש בכמות חמצן מוגבלת. כמו כל המערכות הממחזרות נשימה גם אלו מתאימות לשימוש ע"י צוללים המיומנים בהפעלתן והופכות מסוכנות "בידיים הלא נכונות". בשל מגבלת העומק של מערכות מסוג זה, ייעודן העיקרי צבאי והן אינן נפוצות בקרב צוללים טכניים.
מערכות חצי סגורות
מערכות ממחזרות נשימה חצי סגורות מכונות כך משום שאינן ממחזרות את כל הגז במעגל הנשימה, תערובת עשירה בחמצן מוזרקת למעגל הנשימה על בסיס קבוע או משתנה ע"פ דרישה (בהתאם לסוג המערכת) והגז העודף משתחרר ממנו. אלו המערכות הנפוצות ביותר בקרב צוללים ספורטיביים וניתן לעשות בהן שימוש בטיפול ברקומפרסיה בשל יכולתן להאריך את משך השימוש בכמות חמצן מוגבלת (אם כי במידה פחותה מזו של מערכות סגורות מבוססות חמצן) למרות שבבסיסן מערכות אלו נועדו לשימוש ב אויר מועשר (EAN) החלפתו בחמצן טהור תאפשר שימוש ממושך עם אספקת גז מוגבלת, השימוש בחמצן טהור יסיר אמנם את סכנת ההיפוקסיה האינהרנטית במערכות מסוג זה אך מגבלות כגון הסיכון בהתרחשות כשלים אחרים (לדוגמא הצפת המיכל החומר הסופח) והצורך בהכשרה ייעודית לשימוש במערכת יוותרו בעינן.
מערכות סגורות לתערובות גזים
המשוכללות מבין המערכות ממחזרות הנשימה (פחות נפוץ ממע' חצי סגורות) בהן נעשה שימוש בקהילת הצוללים הטכניים הנן המערכות הסגורות העושות שימוש בתערובות גזים, אלו משלבות את המיטב שב"שני העולמות" ( נצילות אופטימלית של החמצן שמאפשרות המערכות הסגורות מחד ויכולת השימוש בעומק רב יותר שמציעות המערכות הסגורות למחצה מאידח) סוג זה של מערכות הנו הכלי האידיאלי לשימוש בשיטת הטיפול ההוואית ברקומפרסיה (או כל שיטה אחרת המשלבת depth"spike" בטיפול) במערכות הסגורות מסוג זה יחידת בקרה אלקטרונית מאפשרת שליטה בלחץ החלקי של החמצן במעגל הנשימה המשמעות היא כי ניתן לכוון את המערכת לאספקת 100% חמצן למעגל הנשימה בעומקים הרדודים ולהוסיף את כמות המדלל המינימאלית הנדרשת בכל עומק. גם כאן נדרשת הכשרה והכרה יסודית של הפעלת המערכת ע"מ שתשמש ככלי לביצוע רקומפרסיה. עם זאת צוללים אשר הוסמכו להשתמש בסוג זה של מערכות בד,כ מנצלים אותן לביצוע צלילות עומק או צלילות באזורים נידחים בהם אין אספקת גז סדירה ונמצאים בקבוצת סיכון גבוהה.
ציוד טכני נוסף
בכל שיטות הטיפול ברקומפרסיה מומלץ השימוש במסיכת פנים מלאה (FFM ) המפחית את הסיכויים להפגע מהרעלת חמצן, לצוללים שאינם מיומנים בשימוש בהן מסיכות אלו עשויות להוות גורם סיכון נוסף בעת הטיפול ולהוסיף עוד מרכיב של לחץ בסיטואציה קשה ממילא, (פגיעה והצורך בטיפול ברקומפרסיה). עם זאת מספר לא מבוטל של צוללים טכניים עושה שימוש במסיכות מסוג זה ובמיוחד בצלילות בהן נעשה שימוש במערכות קשר (עוד פריט ציוד אשר עשוי להיות חיוני לביצוע טיפול רקומפרסיה). פריט חיוני נוסף שהשימוש בו נפוץ בקרב קהילת הצוללים הטכניים היא החליפה היבשה והביגוד התחתון המבודד המתלווה אליה המספקים הגנה טרמית יעילה בצלילות דקומפרסיה ארוכות ומספקים פתרון דומה בעת טיפול ברקומפרסיה.
תמיכה לוגיסטית
מעל ומעבר לערכם של הציוד ונהלי הצלילה הטכנית בקונקסט של ביצוע טיפולי רקומפרסיה, עומדת העובדה כי פעילות זו בד"כ מתקיימת בגיבוי של מערך לוגיסטי מבוקר ומיומן יותר מזה התומך בפעילויות של צלילה ספורטיבית, צוותי התמיכה יהיו (ברוב המקרים) מיומנים ומנוסים בטיפול במצבי חירום והסיכוי שיהיו מסוגלים להתמודד גם עם הצורך להעניק טיפול רקומפרסיה גבוה יחסית.
מתודולוגיה של טיפול ברקומפרסיה
שיטות קיימות
לפחות שלוש שיטות פורמאליות לביצוע רקומפרסיה רטובה פורסמו עד כה : זו המכונה "השיטה האוסטרלית", בה עושים שימוש שולי הצדפות באוסטרליה(1), שיטת הצי האמריקאי (29) , והשיטה ההוואית (4) שבשימוש דייגי האי. השיטה האוסטרלית כוללת נשימה של חמצן טהור בעומק 9 מטר למשך פרקי זמן הנעים בין 30 ל 90 דקות, בהתאם לחומרת הסימנים. העליה מתבצעת בקצב איטי ורציף של מטר אחד ל 12 דקות. לאחר העליה לפני המים ממשיך הנפגע לנשום חמצן עם הפסקות של שעה לנשימת אויר אחרי כל שעה של נשימת חמצן טהור ולמשך 12 שעות. שיטת הצי האמריקאי דומה למעט העליה המתבצעת בשתי חניות של 60 דקות בעומקים של שישה ושלושה מטרים. לאחר העליה על פני המים ממשיך המטופל לנשום חמצן למשך 3 שעות. גם השיטה ההוואית דומה לזו האוסטרלית אך בזו האחרונה משולבות קפיצות עומק depth "spikes" לעומק העולה ב 10 מטרים על העומק בו נפסקו התסמינים ל 10 דקות (תוך נשימת אויר ) ואח"כ עליה לעומק של 9 מטרים ונשימת חמצן טהור למשך זמן ארוך.
משלוש השיטות זו האוסטרלית היא המוזכרת ביותר ולאחריה ההוואית, שיטת הצי האמריקאי כמעט ואינה מוזכרת בהקשרים של צלילה אזרחית. מתוך השתיים זו האוסטראלית זוכה ליותר תמיכה מההוואית בד"כ תוך ציון שהסיכון שבטעינת חנקן נוספת ברקמות כתוצאה מביצוע קפיצות עומק בשיטה ההוואית עולה על הייתרון שיושג מחשיפת המטופל ללחץ סביבתי גבוה יותר. גם בקרב כותבים העוסקים ברקומפרסיה רטובה הרוב פוסל את הנוהג של שימוש באויר כגז נשימה. הסיבה להתנגדות זו היא ההסכמה הרחבה בקרב מומחים היפרבאריים כי נשימת אויר במהלך רקומפרסיה נוטה להחמיר את התסמינים יותר מאשר להביא להקלה בהם. (11,30) מאידח הבסיס האמפירי להסכמה זו הוטל בספק (31) ע"י מחקרים שנעשו בקרב צוללים הוואיים (4) והצביעו יחס גבוה מאד של הצלחה (במונחים של העלמות או שיפור בסימפטומים) כתוצאה מטיפול שכלל נשימה של תערובות אויר.
תרשים מס' 1
הצלחות טיפולי רקומפרסיה שבוצעו על דייגים בהוואי (4) פרוש המונח אסימפטומתי הוא שלא נצפו תסמיני פגיעת דקומפרסיה לאחר הטיפול. שיפור משמעותו ירידה משמעותית בחומרת התסמינים שהובילה ל ויתור על המשך טיפול בתא לחץ. החמרה – החמרה בעוצמת התסמינים, לא חד משמעי – לא ניתן לקבוע תוצאה ברורה לטיפול. מספר המקרים שתועדו מוצג בעמודה הימנית של השרטוט.
בשל העובדה שנתוני המחקר הושגו רטרטאקטיבית ונסמכו על זכרונם של הצוללים המעורבים, הממצאים היו נתונים בספק. מחקר דומה של טיפולי רקומפרסיה ואשר מסתמך על דוחות מפורטים של המקרים.(ברובם נעשה שימוש בלעדי באויר) הציג מגמה זהה לזו של הראשון.